| ※ 氏名 |
（全角漢字で入力してください。例＝亜久亜 明子） |
| ※ ふりがな |
（全角で入力してください。例＝あくあ めいこ） |
| ※ E-mail |
（半角英字で入力してください。例＝akua@xxxx.xxx |
| ※ 郵便番号 |
（半角数字で入力してください。例＝123-4567 |
| ※ 都道府県 |
（都道府県を選択してください。） |
| ※ 住所 |
（全角漢字ひらがなカタカナで入力してください。例＝新宿区新宿４−３−３０） |
| アパート・マンション名 |
（全角漢字ひらがなカタカナで入力してくださ。例＝○○○ビル２Ｆ |
※ 電話番号
携帯電話可 |
（半角数字で入力してください。例＝0000-3333-4444） |
| ※ 商品個数 |
商品個数をご記入ください。
個 （半角数字で入力してください。例＝3） |
| ※ お届け希望日 |
こちらの商品は、現在、代金引換便のみとなります。
月
日 |
| ※ お届け希望時間帯 |
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お申し込み前に必ずお読みください。
■代金は商品到着時に配達員にお支払いください。（こちらの商品は、現在、代金引換便のみとなります。）
■代引手数料は当社が負担いたします。
クーリングオフのお知らせ：商品商品の返品は、到着後8日以内に書面にてお知らせ下さい。但し、＜一度ご使用になった商品＞や＜到着後9日以上経過した商品＞については、返品をお受けできませんのでご了承下さい。 |
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